前言
肝门部胆管癌（HCCA）是起源于胆道上皮的恶性肿瘤，恶性程度较高，患者预后较差，根治性切除手术是目前唯一的治愈性手段。但由于起病隐匿，多数初诊患者失去手术机会。术前新辅助治疗有望为患者带来手术转化和R0切除的机会。本期将分享一例HCCA患者通过术前放疗、靶向联合免疫以及HAIC-FOLFOX综合治疗实现R0手术切除的诊疗过程。
病例介绍
患者李某，男，54岁，ECOG PS：1分。
主因“皮肤黏膜黄染伴全身瘙痒2周”入院。
既往史：无特殊。
体格检查：右上腹深压痛；余无特殊。
辅助检查：腹部增强CT（2023-04-13）提示肝右叶近肝门区占位，倾向新生物，继发部分肝内胆管扩张；肝门部、腹膜后多发淋巴结，考虑转移。MRCP（2023-04-15）提示肝门区占位，继发肝内胆管梗阻扩张。
图1. 腹部增强CT
图2. 磁共振胰胆管成像（MRCP）
肿瘤临床分型：董氏改良分型 IVc型；Bismuth 分型 IV型。
肝血管影像评估：肝左右动脉起自肝固有动脉；门静脉无变异；肝静脉无侵犯。
淋巴结评估：8p 12。
图3. 淋巴结（左）和肝静脉（右）
术前治疗方案：①外放射治疗：淋巴区250cGy×20次，肿瘤区300cGy×20次；②免疫治疗：信迪利单抗（200 mg，Q3w）；③靶向治疗：仑伐替尼（12 mg，Qd）；④HAIC：FOLFOX方案（2023-04-28）。
放疗后6周（术前）影像学评估：部分缓解（mRECIST标准）。
图4. 放疗后6周（术前）影像学评估
放疗后，CA-199、PIVKA-II等肿瘤标志物均较放疗前降低，CEA保持平稳。
图5. 放疗前后肿瘤标志物变化
图6. 术前定量评估
患者于2023年07月31日行“围肝门+左半肝切除+肝门部胆管癌根治术”，手术顺利。
术后病理：肝门周胆管癌，腺癌，中-低分化，肿瘤残留20%，肝门周围淋巴结0/7，胆囊颈周围淋巴结0/1，切缘阴性。
术后疗效评估：部分缓解（mRECIST标准）。
术后患者恢复可，术后16天带胆肠后引流管出院。
专家点评
肝门部胆管癌（HCCA）是起源于胆道上皮的恶性肿瘤，原发于胆囊管汇合处以上及左右肝管二级分支以下。近年来，全球范围内HCCA发病率逐年上升，是胆管癌中最常见的肿瘤，约占50%～60%。HCCA恶性程度较高，患者预后较差，根治性切除手术是目前唯一的治愈性手段。但由于HCCA起病隐匿，肿瘤发生区域解剖复杂，邻近组织器官关系密切，易发生纵向和横向肿瘤浸润，多数患者发现时已失去根治性手术机会。新辅助治疗有望使患者肿瘤降期，获得转化手术的机会以及提高R0切除率。
目前尚未有局部进展期HCCA新辅助治疗的标准方案，大多数研究仍停留在回顾性、小规模的阶段，尚缺乏大规模、多中心的研究。在放疗方面，既往仅适用于无法手术的进展期胆管癌患者，近年来放疗联合化疗的新辅助性治疗方案在胆管癌术前及术中的应用得到临床实践并逐渐得到重视。2000年日本的一项非随机对照研究显示术中及术后放疗可相较未放疗患者改善5年生存率（33.9% vs 13.5%），2015美国肝胆胰学会肝门部胆管癌专家共识声明，在拟行肝移植的晚期肝门部胆管癌术前应采取放疗联合化疗的新辅助治疗方案。新辅助放疗的研究目前正在开展中。
在系统治疗方面，吉西他滨联合顺铂方案仍是晚期HCCA一线方案，疗效有限，手术转化率较低。随着精准医学的发展，晚期胆管癌靶向治疗、免疫治疗也有快速发展，抗血管生成联合免疫治疗在肝细胞癌领域已经成为一线治疗标准。仑伐替尼作为一种泛靶点小分子TKI，可通过改变肿瘤微环境而增加免疫治疗敏感性。2018年ASCO-GI会议上报道一项小样本研究，仑伐替尼联合PD-1抑制剂治疗14例晚期胆管癌患者，有3例达到PR，ORR为21.4%，显示积极的抗肿瘤活性。此外，我国学者开展的HAIC+免疫+TKI治疗不可切除的肝内胆管癌研究，也显示初步的疗效和安全性、耐受性良好。
本例患者为董氏改良分型 IVc型、Bismuth 分型 IV型，R0切除难度大。术前经过放疗、信迪利单抗、仑伐替尼以及HAIC-FOLFOX等综合治疗，获得PR，肿瘤标志物有明显降低，并成功手术转化，病理提示为R0切除，疗效评价为PR。该案例表明HCCA患者接受积极的综合治疗可以获得手术转化、R0切除，有望进一步改善患者预后。
本例为肝门部胆管癌患者经术前放疗联合靶向药物、免疫药物等转化治疗获得手术转化、实现R0切除的典型治疗案例。本文内容由北京清华长庚医院放疗科黎功教授团队提供。